別記様式第１号－(４)（第２関係）

特別地域（特別保護地）内
鉱物の掘採（土石の採取）許可申請書

　自然公園法第20条（第21条）第３項の規定により　　　　国定公園の特別地域（特別保護地区）内における鉱物の掘採（土石の採取）の許可を受けたく、次のとおり申請します。
  　　　　年　　　月　　　日
                                                                                  　　　　　　   申請者の氏名（押印又は署名）及び住所                                法人にあっては、名称、住所及び
     　　　　　　　　　　　　　 代表者の氏名（押印又は署名）     
　　　　　　　　　　　                                               　日向市長　様

 目　　　　　　　的		
 場　　　　　　　所		
 行為地及びその
 付近の状況		
 鉱物（土石）の種類		
施行方法	掘採（採取）方法		
	掘採（採取）量		
	掘採（採取）設備		
	土地の形状を
変更する面積		
	掘採（採取）後の
土地の形状		
	 関連行為の概要		
	 掘採（採取）跡地
 の取扱		
予定日	着手	年　　　月　　　日	
	完了	年　　　月　　　日	
備　　　　　　　考		

（備考）
１　添付図面
　(１)　行為の場所を明らかにした縮尺1:25,000以上の地形図
　(２)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺1:5,000以上の概況図及び天然色写真
　(３)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1:1,000以上の平面図、断面図
　(４)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1:1,000以上の修景図
　(５)　その他、行為の施行方法の表示に必要な図面
２　注意
　(１)　申請文の「　　　　　国定公園」の箇所には当該国定公園の名称を記入すること。なお、不要の文字は抹消すること。
　(２)　「場所」欄には、都道府県、市郡、町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
　(３)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等、海域公園地区にあっては、海底の形状、着生する動植物、水深（干満）、潮流等周辺の状況を示す上で必要な事項を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　(４)　「掘採（採取）方法」欄には、露天掘、坑道掘（横坑、たて坑、斜坑）等の別を記入すること。
　(５)　「掘採（採取）量」欄には、容積（立方メートル）及び重量（トン）により掘採（採取）量を記入すること。
　(６)　「掘採（採取）後の土地の形状」欄には、切羽跡階段状等掘採（採取）後の土地の形状について、具体的に記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　(７)　「関連行為の概要」欄には、支障木の伐採、支障となる動植物の除去、ズリ処理等、申請行為に伴う行為の内容を具体的に記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　(８)　「掘採（採取）跡地の取扱」欄には、跡地の整理、緑化の方法等、風致景観の保護のために行う措置及び跡地の用途を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　(９)　「備考」欄には次の事項を記入すること。
　　　ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況
　　　イ　当該行為が鉱業法第63条に規定する施業案を必要とするものであるときは、当該施業案の概要
　　　ウ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
　　　エ　過去に自然公園法の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件
　(10)　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。