別記様式第１号－(３)（第２関係）

特別地域（特別保護地区）内高山植物等（木竹、木竹以外
の植物、落葉又は落枝）の採取（損傷）許可申請書

　自然公園法第20条（第21条）第３項の規定により　　　　国定公園の特別地域（特別保護地区）内における高山植物等（木竹、木竹以外の植物、落葉又は落枝）の採取（損傷）の許可を受けたく、次のとおり申請します。
  　　　　年　　　月　　　日
                                                                                                                                             　　　　　　       　 申請者の氏名（押印又は署名）及び住所
法人にあっては、名称、住所及び
代表者の氏名（押印又は署名）

　日向市長　様

 目　　　　　　的		
 場　　　　　　所		
 行為地及びその
 付近の状況		
 採取（損傷）物
 の種類		
施行方法	 採取（損傷）物
 の数量		
	 採取（損傷）
 方法		
予定日	 着手	 　　　　　　　年　　　月　　　日	
	 完了	               年      月      日	
備考		

（備考）
１　添付図面
　(１)　行為の場所を明らかにした縮尺1:50,000以上の地形図
　(２)　その他、行為の施行方法の表示に必要な図面
２　注意
　(１)　申請文の「　　　　　国定公園」の箇所には当該国定公園の名称を記入すること。なお、不要の文字は抹消すること。
　(２)　「場所」欄には、都道府県、市郡、町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
　(３)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等周辺の状況を示す上で必要な事項を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示す　　ること。
　(４)　「採取（損傷）方法」欄には、使用器具の名称、採取（損傷）部分の別等を記入すること。
　(５)「関連行為の概要」欄には、特別地域（特別保護地区）内で採取した木竹以外の植物を再度植栽・播種する予定となっている場合、時期及び場所等の詳細を記入すること。
　(６)　「備考」欄には、次の事項を記入すること。
　　　ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況
　　　イ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
　　　ウ　過去に自然公園法の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件
　　　エ　申請者以外に当該行為を行う者がいる場合は、その名前
　(７)　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。