様式第４号（第５条関係）
                                                      　　　　　　　　　　　　　文書番号
                                                      　　　　　　　　　　　　年　月　日
                様
                                                 　　　　　　　 日向市長　　　　　　　印

報告徴収書

あなたが販売し、又は販売の目的で陳列するガス事業法に規定するガス用品について、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　のため必要があると認めるので、同法第171条第１項に基づき、下記事項について　　年　　月　　日までに、文書をもって報告するよう要求します。
　なお、理由なく報告せず、又は虚偽の報告した場合は、同法により処罰されることがあります。

記
１　ガス用品（特定できる場合その品名）に関する次の事項
　(１)　購入先及びその数量
　(２)　保管場所及びその数量
　(３)　販売場所及びその数量
　(４)　主な販売先
２　報告先　　　日向市消防本部○○課　　　　　　電話　　　－

　教示　
この要求に不服のある場合は、要求があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内（又はこの要求があった日の翌日から起算して１年以内）に　　　　　に対して審査請求をすることができる。
　また、この要求については、要求があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内（又は要求の日から１年以内）に日向市を被告として指定の取消しの訴えを提起することができる（訴訟において日向市を代表する者は日向市長となる。）。
　なお、この要求について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内（又は審査請求に対する裁決の日から１年以内）に日向市を被告として要求の取消しの訴えを提起することができる。