様式第85号(第185条関係)
　	
　	担当者	主管係長	主管課長	　	合議	命令	　	
物品借用申請書	
　	借用物品名	　	　	
	数量	　		
	借用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	使用の目的、場所(具体的に記入)	　		
	無償又は減額貸付の場合はその根拠及び理由	　		
	有償、減額、無償の別	有償
(　　　　　円)	減額
(　　円減額　　円)	無償		
	参考事項	　		

　上記のとおり物品を貸付くださるよう申請します。

　　　　　年　　月　　日

　物品受払命令者　様

住所　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印