様式第74号の2(第156条第2項関係)

寄付申込書

　　年　　月　　日　　

　　日向市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり寄付をしたいので申し込みます。

1　寄付する物件の表示　　土地、建物、その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)
所在地	地番	種類又は種目	数量	備考	
　	　	　	　	　	
2　寄付の条件

3　添付書類