様式第10号(第13条関係)

〒

　　　　住宅　　　棟　　　号

　　　　　　　　　　　　　　様

裁量区分	一般階層	収入申告書	年度	
	裁量階層			
　　日向市営住宅の設置及び管理に関する条例１６条第１項の規定に基づき、　　年１月１日から　　年12月31日までの収入を次のとおり申告します。		

	住宅名	　　　　　　住宅　　　棟　　　号		
	フリガナ		提出日　　　　年　　月　　日		
	入居名義人		電話番号		
	氏名
生年月日	続柄	勤務先又は職業	所得の種類	総所得額	特扶	老扶	障害	特障	寡ふ	備考	
			勤務先電話番号									
名義人				給与	年金	事業	その他								
															
同居者				給与	年金	事業	その他								
															
				給与	年金	事業	その他								
															
				給与	年金	事業	その他								
															
				給与	年金	事業	その他								
															
				給与	年金	事業	その他								
															
				給与	年金	事業	その他								
															
				給与	年金	事業	その他								
															
別居扶養者										

　添付書類・　　　年分の源泉徴収票、申告書の写し(税務課市民税係発行)、　　　年度日向市市県民税納税通知書、特別徴収税額の通知書のいずれか(ない人は所得証明書)
　　　　　・生活保護受給中の方は、生活保護受給証明書
　　　　　・身体障害者手帳、療育手帳を持っている方は手帳
裁量	入力1	入力2	確認	備考欄