別記様式(第7条関係)
　	受付印	決裁	決裁欄	　	　	　	　	
	　	　		　	　	　		

　
事後審査型条件付一般競争入札　技術審査について

　下記のとおり決定してよろしいか。
審査年月日　　　　年　　月　　日　　

　	審査員欄	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　		

主管課長名　　　　　　　　　　

1　事項名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　落札候補者　　(住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　 　(商号又は名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　
　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　　　　)消費税及び地方消費税の額を含む
3　落札予定金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

4　技術的資格要件

5　審査結果　　　　　　　　　可　　　　　不可

6　不可の理由