様式第４号（第３条関係）

旧　姓　使　用　中　止　届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　日向市長　　　　　　　　　　様

所　属
職氏名　　　　　　　　　　　　　印

　下記のとおり旧姓の使用を中止しますので届けでます。

記

　１　使用を中止する旧姓

　２　使用を中止する理由