様式第１号（第３条関係）

旧　姓　使　用　申　請　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　日向市長　　　　　　　　　　様

所　属
職氏名　　　　　　　　　　　　　印

　日向市職員の旧姓使用の取扱いに関する要綱に基づき、下記のとおり旧姓を使用したい
ので、申請します。

記

　１　使用する旧姓

　２　改姓した日

　３　改姓した理由