様式第２号（第２条、第４条関係）

	同   意   書

　　　　  年    月    日
日向市長  様
　
日向市が管理する下記の法定外公共物に係る土地について、用途を廃止することに同意します。
記
土地の表示
	大字	字	地番（地先）	法定外公共物の種類	面積（㎡）	
日向市						

＜同意欄＞
１．隣接地権者
住 所	氏 名	印	

			

２. 自治公民館長（区長）
地 区 名	氏 名	印	
                           区長			
※ 申請書に添付してください。