様式第１号（第２条関係）

法定外公共物払下申請書

 年  月  日

日向市長  様

（申請者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

日向市が管理する下記の法定外公共物に係る土地について、用途を廃止し、払い下げていただくよう申請します。
  なお、下記の法定外公共物に係る土地の売買契約及び所有権移転登記等に要する費用は、私が負担します。

記
１. 土地の表示
	大字	字	地番（地先）	法定外公共物の種類	面積(㎡)	
日向市						

２. 添付資料
①位置図  
② 公図（法務局備付けのもの）
③ 地籍測量図（面積が確定できるもの）
④ 現地写真（現況が確認できるもの）
⑤ 同意書（様式第２号）
⑥ その他