様式第74号の７（第162条の２関係）
行政財産使用許可書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
日向市長　　　　　　　　　　印　　
　　　　　年　　　　月　　　　日付で申請のあつた行政財産の目的外使用については、次の条件
を付して許可する。
1　使用許可財産名	土地・建物　　　　　　	
2　所在地	　	
3　使用数量	　	
4　使用目的	　	
5　使用期間	　　　　年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日	
6　使用料	　　　　　　　　　　円	納付期限　　　年　　　月　　　日	
7　その他	　	

許可条件
1　上記の使用目的に限り許可する。
2　使用許可財産を他に転貸し、又は権利を譲渡してはならない。
3　次の各号の一に該当するときは、許可を取り消し、又は変更することがある。なお、取消し又は変更によつて生じた一切の損失は補償しない。
　(1)　公序良俗に反する場合　　　(3)　係員の指示に従わない場合
　(2)　許可条件に違反する場合　　(4)　市において必要とする場合
4　使用許可財産の原形を変更するとき又は使用目的の変更をするときは事前に書面で承認を受けなければならない。
5　使用者はその責に帰する理由により、使用許可財産の全部又は一部を滅失し、又はき損したときは損害を賠償しなければならない。
6　使用期間が満了したとき又は許可を取り消したときは、速やかに原状に回復し、返還しなければならない。ただし、市長が承認したときは、この限りでない。
7　その他

教示
１　審査請求について
この処分について不服がある場合は、行政不服審査法の定めるところにより、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、日向市長に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、正当な理由がある場合を除き、審査請求をすることができなくなります。

２　取消訴訟について
上記１の審査請求をしなくても、行政事件訴訟法の定めるところにより、この処分があったことを知った日（上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、日向市を被告として（訴訟において日向市を代表する者は日向市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。
なお、この処分があったことを知った日（上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（上記1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、正当な理由がある場合を除き、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。