様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日

日向市人事評価苦情処理委員会委員長　様

申出者　
所属　　　　　　　　　　　　
職名・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

苦情処理申出書

　　　日向市職員の人事評価に関する苦情相談等取扱規程第６条に基づき、人事評価の結果について、下記のとおり苦情処理を申し出ます。
記
１　苦情の対象（該当するものに○をつける）
　　ア　能力評価に関する苦情　　
イ　業績評価に関する苦情
ウ　その他

２　申出の理由（具体的に記入する）

３　評価結果の開示を受けた日　　
　　　　年　　月　　日