表面
別記様式
日向市　一般廃棄物　搬入届出書
　日向市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(カードNo.　　　)
　下記のとおり、一般廃棄物の搬入を届け出ます。
なお、本件について市(環境政策課)が現地確認を行うことについてこれを承諾します。	
　	搬入日時	平成　　　年　　　月　　　日　　午前・午後　　　　時　　　　分	　	
	搬入者氏名
(事業者名等)	(ふりがな)		
		氏名(事業者名)		
	搬入者住所	　		
	排出者氏名
(事業者名等)	(ふりがな)		
		氏名(事業者名)		
	排出元住所	　		
	電話番号	　		
	車種・ナンバー	　		
	搬入物内容
搬入量(kg／枚／袋)	・量(　　　　　)　・焼却処理(草、剪定くず)　(　　　　　　　)
・樹木リサイクル(剪定枝、枝)　(　　　　　　　　)
・タキロン(　　　　　)・ふすま(　　　　　)　・障子(　　　　　)
・雨戸(　　　　　　)・雨どい(　　　　　　)・建具(　　　　　　)
・板(厚みが15cm以上)　(　　　　　　)・塩ビパイプ
・基ばん(厚みが15cm以上)　(　　　　　　　)・戸(　　　　　　)
・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	搬入理由	記入例・・・長期間倉庫にしまってあったものを処分するため		
	環境政策課確認	有　・　無		
　		
　	搬入施設担当者	　		
	　		
	日向市確認欄	　		
　	

裏面

剪定樹木、草について
　□　リサイクル可能なもの
　　○剪定くず及び剪定木・枝類(1m程度で直径5cm以下のもの)
　□　焼却処理となるもの
　　○長さ50cm未満で直径が5cm以上15cm未満のもの
　　○根がついたもの(※土は取り除く)または、棘のあるもの
　　○カイヅカイブキ、ワシントニアモドキ、フェニックス、ソテツ、ビロウ、ココヤシ、ピラカンサ及びサボテンの類
　　○スギ、ヒノキ、マツ等の針葉樹及び竹の類
　　○草

　(例)	
　	　	長さ	直径(太さ)	喜樹の里
(樹木リサイクル)	清掃センター
(焼却処分)	　	
	広葉樹	50cm～1m程度	5cm以下の枝	○	　		
		50cm未満	5cm～15cm	　	○		
	他	50cm未満
・竹やサボテンなど	15cm以下
・棘(トゲ)がある
・根が付いている
(土は取り除く)	　	○