様式第４号（第８条関係）
課　長	課長補佐	係　長	課　員	

返　還　届

日向市長　様

年　　月　　日 より事務管理を開始した下記の自転車等の返還を申し出ます。

　　　　　　　　自転車等駐車場名称　　　　　　　　　　　　　
　　　　　自転車等の色　　　　　　　　　　　　　　　　
車体番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
防犯登録　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日

利用者又は所有者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　（　　　　）