様式第５号(第13条関係)
　	水洗便所等改造資金融資利子補給金交付申請書	

　　年　　月　　日

　日向市長　　　　様

住所　
申請者　
氏名　　　　　　　　　　       印
電　話　

　水洗便所等改造資金融資金を完済したので、利子補給を受けたく、次のとおり申請します。	
施工場所	日向市	
融資斡旋決定日及び番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
融資斡旋の内容	融資斡旋額	金　　　　　　　　　　　円	
	償還方法	　　年　　月　　日から　　ケ月月賦償還	
金融機関証明	水洗便所等改造資金融資金の全部を償還済であることを証明します。
　　年　　月　　日
金融機関名　　　　　　　　　印	
利子補給金申請額	
基準利子補給額
(　　　円)×	補給率
＝	
申請額(　　　円)	
添付書類	　　償還表の写	
振込銀行名	　　銀行　支店	名義人	　	口座番号	　	
　この申請に基づき次のとおり決定する。	起案	　　　・　　　　・　　　	
課長	課長補佐	係長	係	決裁	　　　・　　　　・　　　	
　	　	　	　	施行	　　　・　　　　・　　　	
				番号	第　　　　　号	
決定区分	1　交付する　　2　交付しない	決定額	金　　　　　円也	
備考