様式第１号(第６条関係)
水洗便所等改造資金融資斡旋申請書
　　年　　月　　日
　日向市長　　　　様	
　	申請者	住所
氏名　　　　　　　　印
電　話	
	連帯保証人	住所
氏名　　　　　　　　印
電　話	
	(申請者との関係　　　　　　　　)	
　水洗便所等改造資金の融資を受けたいので斡旋してくださるよう、必要書類を添えて申請します。	
施工場所	日向市	
工事期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
指定工事店名	電話　　　　　　　　　　　　	
建築物所有区分	　　　1　自家　　　　　　2　借家	
建築物所有者同意欄
当該建築物が申請者の所有でない場合	　申請者において本書のとおり水洗便所等改造工事を施工することを承諾します。	
	所有者	住所
氏名　　　　　　　　　　印　電話	
予定工事費	　	(査定額)	
融資対象工事費①	円	円	
融資対象工事費に対するその他財源②	(自己財源・その他)
円	円	
融資斡旋希望額
①－②	円	(融資斡旋の額)
円	
融資希望金融機関	　　銀行　　支店	　　銀行　　支店	
償還期間	ケ月	ケ月	
　この申請に基づき次のとおり決定する。	起案	　　　・　　　　・　　　	
課長	課長補佐	係長	係	決裁	　　　・　　　　・　　　	
　	　	　	　	施行	　　　・　　　　・　　　	
				番号	第　　　号	
決定区分	1.融資斡旋する　　　　2.融資斡旋しない	決定額	金　　　円也	
調査	受益者負担金
完・未(　)	使用料
完・未(　)	市税
完・未(　)	排水設備
確・検	
(注)
　1　「太わく」内を申請者が記入してください。
　2　変更申請の場合は、本様式に準じて作成してください。
　3　印鑑は、申請者及び連帯保証人とも実印を押してください。
添付書類
　申請者及び保証人の印鑑証明書、納税証明書及び所得証明書又は源泉徴収票を各1通