別記様式（第８条関係）
活動記録票(農地推進員)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　農地推進員氏名：

年月日	訪問先
（対応者名）	活動時間	活動内容	車両の
使用	走行距離	農地推進員
印	管理者
印	
平成　　年
月　　日		：		有　無	km			
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平成　　年
月　　日		：		有　無	km			
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平成　　年
月　　日		：		有　無	km			
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月　　日		：		有　無	km			
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平成　　年
月　　日		：		有　無	km			
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平成　　年
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月　　日		：		有　無	km			
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