別記様式第５号（第18関係）
番　　　　　号
　年　　月　　日

                  様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日向市長　印

　　年　月　日付けで届出のあった　　　　国定公園普通地域内　　　　　　　　については、下記理由により、自然公園法第33条第４項の規定に基づき同条第２項の処分をすることができる期間を　年　月　日まで延長する。

記

　（理由）