別記様式第４号（第16関係）

普通地域内          行為届出書

　自然公園法第33条第１項の規定により　　　　　　　国定公園普通地域内において　　　　　　　　行為をいたしたく、次のとおり届け出ます。
  　　　　年　　　月　　　日                                                                                                                                                                                                　   届出者の氏名（押印又は署名）及び住所  
                         　  法人にあっては、名称、住所及び     
　　　　　　　　　　　  　　代表者の氏名（押印又は署名）     　　　　　　　　　　　　　　　 　 　     
                                                                        日向市長　様

（備考）
  １　添付図面及び記入事項についてはそれぞれの行為につき、様式第１号に準ずること。
　２　申請文の「　　　　　行為」の箇所には、工作物の新築、土石の採取等行為の種類を記入すること。