別記様式第３号－(３)(第14関係）

特別地域内          行為届出書

　自然公園法第20条第８項の規定により　　　　　国定公園特別地域内において　　　　　　  行為をいたしたく、次のとおり届け出ます。
  　　　　年　　　月　　　日                                                                                                                                                                          
         　　　       　  　届出者の氏名（押印又は署名）及び住所  
                         　   法人にあっては、名称、住所及び     　　　　　　　　　　　　　 　 　代表者の氏名（押印又は署名）     
                                                                         　日向市長　様

（備考）
　１　添付図面及び記入事項についてはそれぞれの行為につき、様式第１号に準ずること。
  ２　申請文の「　　　　　行為」の箇所には、木竹の植栽、家畜の放牧等行為の種類を記入すること。