別記様式第３号－(２)（第14関係）

特別地域（特別保護地区）内非常災害応急措置届出書

　自然公園法第20条（第21条）第７項の規定により　　　　　　国定公園の特別地域（特別保護地区）内において非常災害のために必要な応急措置をしたので、次のとおり届け出ます。
  　　　　年　　　月　　　日
                                                                                                                                           　　　　　       　  届出者の氏名（押印又は署名）及び住所 
                         　   法人にあっては、名称、住所及び    
　　　　　　　　　　　　 　 　代表者の氏名（押印又は署名）   
　　　　　　　　　　　　　 　                                  
　日向市長　様

（備考）
　記入事項及び添付図面についてはそれぞれの行為につき、様式第１号に準ずること。
　ただし、「行為地及びその付近の状況」及び「予定日」のうち「着手」欄は必要としない。