別記様式第３号－(１)（第14関係）

特別地域（特別保護地区、海域公園地区）内
行為着手済届出書

　自然公園法第20条（第21条、第22条）第６項の規定により　　　　　　国定公園の特別地域（特別保護地区、海域公園地区、湖沼、湿原、物）が指定（拡張）された際、行為に着手していたので、次のとおり届け出ます。
  　　　　年　　　月　　　日                                                                                                                                                                                                  　  届出者の氏名（押印又は署名）及び住所
                              法人にあっては、名称、住所及び        　 　　　　　　 　　　　   　代表者の氏名（押印又は署名） 
　　　　　　　　　　　　　　　   　                                                                                                     　日向市長　様

（備考）
  記入事項及び添付図面についてはそれぞれの行為につき、様式第１号に準ずること。
　ただし、「行為地及びその付近の状況」及び「予定日」のうち「着手」欄は必要としない。