様式第１０号（第７条関係）

ガス用品立入検査実施状況報告書

検査ガス用品	不適合ガス用品件数	立入検査販売店数	不適合販売店件数	備考	
ガス用品の区分
(品名)	検査
件数	不適合件数	無表示	不適合
表示	その他	計				
			表示マーク	技術上の基準の表示事項							

											

											
　（注）
　　１　ガス用品の区分欄：別表第１に掲げるガス用品の区分別に該当する品名を記載する。
　　２　その他の欄：「無表示」及び「不適合表示」以外の容易に消えない方法でない表示又は表示箇所の不良が該当する。
　　３　ガス用品の不適合件数がある場合は、当該ガス用品の不適合ガス用品調査表（写し）を添付すること。