様式第５号(第５条関係)
報告徴収結果表
販売事業者名
（住所・名称・代表者）	

            品名
内容	

	備考
	
購入先及び数量					
保管場所及び数量					
販売場所及び数量					
主な販売先					
  (注)品名欄は、別表１に規定するガス用品の区分に該当する品名を記載