様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

ガス用品調査表

所属　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　　
検査日　　　　　　　　　　　

販売事業者
（販売店名）	販売業種	特定・特定以外の別	ガス用品の区分	調査件数（ガス用品数）	製造／輸入業者名	ガス用品に表示されている事項	購入先及び所在地・購入時期
（※左欄が否の場合に記入）	
						表示（マーク）の様式	技術上の基準の表示事項	表示方法		
						適・否	有・無	適・否		
						適・否	有・無	適・否		
						適・否	有・無	適・否		
						適・否	有・無	適・否		
						適・否	有・無	適・否		

ガス用品調査表記入要領

　１　「販売事業者、製造／輸入事業者」の欄：名称、住所、電話番号を記載する。なお、販売事業所に販売店名がある場合には記載する。
　２　「販売業種」の欄：次の各業種より選択し、各冒頭の記号で記載する。
(１)	ガス事業者：法第２条第９項に規定する者で、経済産業大臣の許可を受け、ガスの供給をする事業者をいう。
(２)	液化石油ガス販売事業者：主に液化石油ガス（ＬＰ）ガス用品を販売する事業者が、一部ガス事業法のガス用品を販売する者をいう。
　　(３)　ホームセンター：大規模小売店舗等量販店をいう。
　　(４)　管工事／住宅設備店：ガス管の工事業者や住宅の設備工事店等をいう。
　　(５)　ガス機器専門店：ガスの供給事業者の代理店等で、ガスショップ等をいう。
　　(６)　その他：前記以外の事業所をいう。（例：電気店、ガス用品の卸し販売事業者等）
　３　「特定・特定以外」の欄：特定ガス用品又は特定ガス用品以外のガス用品の別を【特定】・【特定以外】にて記載する。
　４　「ガス用品の区分」の欄：別表第１に掲げるガス用品の区分別に該当する品名を記載する。
　５　「ガス用品に表示されている事項」の各欄は、次の各号により【適・否】に○を記入し、否のときは、各欄に不適合内容の概要を記載する。
(１)	「表示（マーク）の様式」の欄：別表第２、別表第２の２に掲げる表示（ＰＳ－ＴＧ）マークの「有・無」及び適合性
　　　　※　不適合の記載例：表示マークなし又は非適合マーク
　　(２)　「技術上の基準の表示事項」の欄：別表第２に規定する表示事項の「有・無」
　　　　※　不適合の記載例：製造者名又は商標（略称）なし、ガス消費量表示なし
　　(３)　「表示方法」の欄：機器本体の表面の見やすい箇所に容易に消えない方法で表示されているかどうかの適合性
　　　　※　不適合の記載例：表示箇所不良等
　６　「購入（仕入）先及び所在地」の欄：前５の欄が否の場合のみ記載する。