様式第2号(第3条関係)

　　施設名　　　　　　　　　　

管理運営に係る収支計画書(　　年度)

団体名　　　　　　　　　　　

(単位：千円)
　	金額	内訳	備考	
収入の部	市からの委託料	　	　	　	
	利用料金	　	(利用料金制度適用施設のみ)	　	
	その他	　	　	　	
	収入合計(A)	　	　	　	
支出の部	人件費	　	　	　	
	事務費	　	　	　	
	事業費	　	　	　	
	管理費	　	　	　	
	支出合計(B)	　	　	　	
収支(A)－(B)	　	　	　	

※1　1年間(12か月)の収支又は開館から年度末までの収支を記入すること。
　2　年度ごとに作成すること。
　　(指定申請期間の毎年度の収支見込みが同じであれば1枚の提出で可)