様式第1号(第5条関係)

休日保育利用申請書
(兼　休日保育児童台帳)

日向市福祉事務所長　様

　日向市休日保育の実施に関する規則第5条の規定に基づき、次のとおり申請します。	　	
	　　年　　月　　日　	
　	保護者	住所	　	
		氏名	　	電話　　―	

区分	氏名	児童との続柄	年齢
児童のみ
生年月日	性別	勤務先等(緊急連絡先)	
入所児童の家庭状況	フリガナ	　	本人	歳
年　月　日	男・女	　	
	入所児童	　					
	フリガナ	　	本人	歳
年　月　日	男・女	　	
	入所児童	　					
	フリガナ	　	本人	歳
年　月　日	男・女	　	
	入所児童	　					
	入所児童の世帯員	　	父	歳	　	　	
		　	母	歳		　	
		　	　	　		　	
		　	　	　		　	
		　	　	　		　	
健康保険証	社保・国保・健保・その他	被保険者名	　	
		記号・番号	　	
休日保育を必要とする理由(入所を決定する際に必要ですので、できるだけ詳しく書いてください。)	休日保育希望年月日	
	年　　月　　日	
1　就労のため(別紙　就労証明書を添付すること)	年　　月　　日	
2　冠婚葬祭等のため	年　　月　　日	
	健康状態等で注意して欲しい事項の有無　　有・無	
3　その他