様式第3号(第7条関係)

日向市悠々パス購入費補助金請求書

　　日向市長　　様
年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　　

法人名　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　印　　

　日向市悠々パス購入費補助事業要綱に基づく補助金について、　　年　　月分を下記のとおり請求します。

　	金額	円　	　	
	内訳	3か月定期	枚　		
		6か月定期	枚　		

　	口座振込申出表示	
	金融機関名	　	
	支店名	　	
	口座種別	普通 ・ 当座 ・ その他	
	口座番号	　	
	ふりがな
口座名義	　	
		　	
		　	
		　	

添付書類　日向市悠々パス購入費補助券(様式第2号)