様式第1号(第3条関係)

日向市悠々パス購入費補助券交付申請書

年　　月　　日　

　日向市長　　様

　日向市悠々パス購入費補助事業要綱の定めにより

　　　　　　　　1　悠々パス3か月定期購入費補助券
　　　　　　　　　　(交付番号　　　　　　)
　　　　　　　　2　悠々パス6か月定期購入費補助券
　　　　　　　　　　(交付番号　　　　　　)

の交付を申請します。

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

住所　日向市　　　　　　　　　　　　　　　　
(　　　　　　区)

生年月日　明治・大正・昭和　　年　　月　　日　　

連絡先　電話　　　　―