様式第6号

精算払請求書

　　年　　月　　日

　　日向市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
事業主体名　　　　　　　　　　印

　下記のとおり請求します。
　	金額	　	　	万	千	百	拾	円	

　ただし、　　年　　月　　日付発日農第　　　　号で交付決定のあった　　年度水産業振興対策事業(　　　　　　　　施設)補助金

添付書類
　1　補助金交付決定通知書の写し