様式第5号

概算払請求書

　　年　　月　　日

　　日向市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
事業主体名　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付発日農第　　　　号で交付決定通知のあった、　　年度水産業振興対策事業(　　　　　　　　　　　　施設)については、下記により概算払いにより交付下さるよう請求します。

記

事業費	補助金交付決定額	内訳	竣工予定年月日	備考	
		現受領額	今回請求額	残額			
　	円	円	円	円	　	　	
添付書類
　1　補助金交付決定通知書の写し
　2　請負契約書の写し