様式第1号(第5条関係)
福祉機器リサイクル事業貸与・給付申請書
申請者の氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
申請者の住所	日向市	
該当	実施要綱第4条第　　号該当	
申請理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
福祉機器名	□車イス　　□ベッド　　□その他
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

　上記のとおり申請します。

　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　日向市長　　　　様