様式第10号(第6条関係)

母子及び父子家庭等医療費受給資格証再交付申請書

年　　　月　　　日　

　日向市長　　　　　　　　　　様
申請人(世帯主等)　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　印　　

受給資格証番号	　	
再交付を受けたい理由	　　　1　　　破損

　　　2　　　亡失

　　　3　　その他

　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

　(注)　受給資格証を破損又は汚損したことにより再交付を受ける場合は、本申請書に当該受給資格者証を添えて提出してください。