様式第9号(第5条関係)

母子及び父子家庭等医療費受給資格喪失届

年　　　月　　　日　　　

　　　日向市長　　　　様

届出人(世帯主等)　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　
受給資格証番号	　	
資格喪失理由	　1　他市町村に転出

　2　母子家庭でなくなった

　3　死亡

　4　被保険者でなくなった

　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
資格喪失年月日	年　　　　　月　　　　日　　	

(注)	この届は、受給資格者のすべてのものの資格がなくなったときに受給資格証を添えて提出してください。