様式第5号(第3条関係)
入院　　・　　入院外　　・　　歯科　　・　　補助外　　・　　合算	
助成内訳	申請額	控除額内訳	交付決定額	
		付加給付額	高額療養費	基礎控除額	端数額	控除額計		
	　	　	　	　	　	　	　	
母子及び父子家庭等医療費助成金給付申請書

　日向市長　　　　様	　※　　　年　　　月　　　日　　
※資格者証番号　　　　　　　
※住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※氏名　　　　　　　　　　　　印
※電話番号　　　―　　　　　	
※　　　　　　　年　　　　月分　医療費助成金の給付について、次のとおり申請します。
※
申請額	円　	加入医療保険	被保険者氏名	　	
受診者氏名	　		保険種別	国保　　・　　社保	
生年月日	S　・　H　　・　　　・		保険証記号番号	　	
金融機関名	　		保険者名(事業所)	　	
口座名義人	　				
口座番号	　		付加給付の状況	有　　　・　　　無	
　(注意)　1　申請額は、医療機関等に一部負担金(入院時食事療養料、差額ベット、電気器具使用料、付添看護料等を除く)として支払つた額を記入してください。
　　　　　2　給付決定額は、申請額から控除額(高額療養費、附加給付額、端数額)を差し引いた額となります。
　　　　　3　助成金は申請月の翌月20日頃に申請人の口座に振り込みます。
　　　　　4　領収書を証明に代えることはできますが、そのときは、証明と同じく負担金、保険点数、受領印の証明が整つているか確認してください。未集金のある領収は保険点数が確認できませんので証明をもらつてください。
　　　　　※　印の欄は、もれなく記入してください。
医療機関等の証明欄	　この欄は、医療機関及び調剤薬局で記入してください。

　なお、入院時食事療養料、差額ベット、電気器具使用料付添看護料(医師が認めないもの)おむつ借上料の保険対象以外の経費は控除してください。	受診者氏名(　　　　　　　　　　　　　　　)

　　　　年　　　　月分　診療(調剤)報酬　　(　1　入院　2　人院外　3　歯科　)	
		診療実日数
日	左記の金額を受領いたしました。
年　　　月　　　日　　
　医療機関

所在地
名称
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
		診療報酬
一部負担金受領額
円		
		診療報酬点数
点		
		調剤日数
日	　左記の金額を受領いたしました。
年　　　月　　　日　　
　調剤薬局
所在地
名称
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
		調剤報酬負担金受領額
円		
		調剤報酬点数
点