様式第2号(第2条関係)
母子及び父子家庭等医療費受給資格証交付台帳
資格証番号	　	交付申請受理年月日	・　　　　　・	資格証交付(更新)、再交付年月日	受領印	
(ふりがな)
世帯主等
氏名	　	住所	電話番号	・　　　・	　	
	男・女					
				・　　　・	　	
受給資格者	氏名	続き柄	生年月日	男女の別	同居
別居	別	備考	　	　	
	　	　	　・　・	男・女	同・別	　	・　　　・	　	
	　	　	　・　・	男・女	同・別	　	・　　　・	　	
	　	　	　・　・	男・女	同・別	　	・　　　・	　	
	　	　	　・　・	男・女	同・別	　	・　　　・	　	
	　	　	　・　・	男・女	同・別	　	・　　　・	　	
	　	　	　・　・	男・女	同・別	　	・　　　・	　	
加入医療保険	被保険者氏名	記号番号	社会保険名	名称・所在地	附加給付	口座振替金融機関等	
	　	　	　	　	　	金融機関の名称	預金の種類	口座番号	口座名義