様式第1号(第2条関係)
母子及び父子家庭等医療費受給資格証交付申請書

※　　　　　年　　月　　日　

　　　　　日向市長　　　　様
※資格証番号　　　　　　　　　　　　　　
※住所　　　　　　　　　　　　　　
※氏名　　　　　　　　　　印　　　
※電話番号　　　―　　　　　　　　　　
　母子及び父子家庭等医療費受給資格証の交付について、次のとおり申請します。

※　(対象児童は、18歳に達した月が属する年度の年度末までです。)
氏名	続柄	生年月日	同居・別居	氏名	続柄	生年月日	同居・別居	
　	　	・　　　・　	同居・別居	　	　	・　　　・　	同居・別居	
　	　	・　　　・　	同居・別居	　	　	・　　　・　	同居・別居	
　	　	・　　　・　	同居・別居	　	　	・　　　・　	同居・別居	
　	　	・　　　・　	同居・別居	　	　	・　　　・　	同居・別居	

※
(15～18歳の児童の追加申請で加入保険の変更がない場合は、記入不要です。)	　	

◎この欄は、記入しないでください。	
加入医療保険	被保険者氏名	　	　	申告状況欄	課税状況	課税　・　非課税	
	保険種別	国保・社保			所得額	円	
	資格取得年月日	S・H　　　・　　・			扶養人数	(　人)　　　　人	
	保険証記号番号	　			うち(老人・特別)	人	
	保険者名(事業所)	　			養育費	円	
	附加給付の状況	有・無			障害者・普通・特別	(　人)　　　　円	
児童扶養手当	有・無			障・特障・老・寡・勤労	円	
証書記号番号	号			配偶者特別控除	円	
各種年金名称	　			社会保険料相当額	円	
証書記号番号	号			控除後の所得額	円	
支払金融機関	　			所得制限限度額	円	
口座番号	　		該当要否	1　該当	児童扶養手当法第9条による所得制限に該当	
該当事由	イ離婚	ロ死別	ハ障害	ニ生死不明	ホ遺棄	ヘ拘禁	ト未婚の母	チその他					
											2　非該当	ア　結婚　　　　　　　イ　所得制限

ウ　児童の年齢超過　　エ　その他	
(注意)※印の欄は、もれなく記入してください。