様式第93号(第204条関係)

有価証券等受入払出通知書

　　会計管理者
　　　　　　　　　　様

　　年　　月　　日　　
職　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり有価証券等の受入、払出をお願いします。
1　有価証券等の名称
2　有価証券等の表示
記号番号	取得
処分	金額	額面金額	取得
処分	年月日	備考