様式第74号の8(第162条の2第5項関係)
　	　	土地
建物	　	　	m2	　	　	　	
所管課	No.	種類	名称	所在地	面積	使用目的(用途)	使用者名	
使用許可台帳

日向市(様式第74号の8)	昭和　　年　　月　　日作成　印	

分類番号	使用者名	位置図	
一般	住所	　	　　原則としての地図に該当する部分に色をぬりのりづけすること。	

埋設				

財産台帳番号				
				
	組織名	　		

				
土地　　　―　　―　　　				
				
	氏名
(代表者名)	　		
建物　　　―　　―　　　				

図面番号				
				
	保証人住所氏名		

			
地区	　　　　　番
　　　　―号			

				

図面の有無			

			

公図写・実測図・敷地図
平面図・その他			

			

契約年月日	年数	契約期間	確認印	使用料		
				年度	評価額	単価	金額	確認印		
									沿革・備考	
・　・	年	・　・　～　・　・	　	年	円	円	円	　		
									当初使用許可年月日　　　年　　月　　日	
・　・	　	・　・　～　・　・	　	　	　	　	　	　		
・　・	　	・　・　～　・　・