様式第69号の8(第133条の3第3項関係)
　	隔地払支払未済資金処理報告書
　　年　　月　　日分	　	

年月日	番号	債権者	金額	備考	
　	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　上記の隔地払は送金の日から1年を経過し、支払未済のため歳入に繰入れましたから報告します。
　　年　　月　　日　　
　日向市会計管理者(氏名)様
日向市指定金融機関(名称)印