様式第69号の7(第133条の3第3項関係)

　	小切手支払未済資金組入報告書
(　　年度　　月分)	　	

　　年　　月　　日　　

　　日向市会計管理者(氏名)様

日向市指定金融機関(名称)印　　

　下記の小切手は、振出の日から1年を経過し、支払未済のため歳入に繰入れましたから、報告します。
振出年月日	小切手番号	債権者	金額	備考	
　	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
用紙の大きさは、B5判とすること。