様式第69号の6(第133条の2第4項関係)

　	小切手支払未済資金繰越金支払報告書
(　　年度　　月分)	　	

　　年　　月　　日　　

　　日向市会計管理者(氏名)様

日向市指定金融機関(名称)印　　

　下記のとおり提出します。
会計名	小切手振出済通知書	金額	摘要	
	発行番号	振出年月日			
　	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
備考　1　会計ごとに合計金額を記載すること。
　　　2　用紙の大きさは、B5判とすること。