様式第69号の2(第130条第1項関係)
口座振替払受託書(第　　号)
　　年　　月　　日
　　日向市会計管理者　　　　様
　下記のとおり振込みました。	日向市指定金融機関　宮崎銀行　印	

整理番号	金融機関名	預金種類
普通
当座	口座番号	口座名義	金額	支払金の内容　年　月　日
　　課、所、学校へ請求の	会計名	款	項	目	節	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　							
整理番号	金融機関名	預金種類
普通
当座	口座番号	口座名義	金額	支払金の内容　年　月　日
　　課、所、学校へ請求の	会計名	款	項	目	節	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　							
整理番号	金融機関名	預金種類
普通
当座	口座番号	口座名義	金額	支払金の内容　年　月　日
　　課、所、学校へ請求の	会計名	款	項	目	節	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　							
整理番号	金融機関名	預金種類
普通
当座	口座番号	口座名義	金額	支払金の内容　年　月　日
　　課、所、学校へ請求の	会計名	款	項	目	節	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　							
整理番号	金融機関名	預金種類
普通
当座	口座番号	口座名義	金額	支払金の内容　年　月　日
　　課、所、学校へ請求の	会計名	款	項	目	節	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　							
整理番号	金融機関名	預金種類
普通
当座	口座番号	口座名義	金額	支払金の内容　年　月　日
　　課、所、学校へ請求の	会計名	款	項	目	節	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　							
整理番号	金融機関名	預金種類
普通
当座	口座番号	口座名義	金額	支払金の内容　年　月　日
　　課、所、学校へ請求の	会計名	款	項	目	節