様式第67号(第122条関係)
支払拒絶通知書
　　年　　月　　日　　
　　日向市会計管理者
　　　　　　　　(氏名)　　　　殿
　　(収納受託者)
日向市指定金融機関等　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　印　　
　下記の証券が支払拒絶となつたので通知します。
年度	会計名	証券の番号	記号番号	券面金額	納入義務者	摘要	
					住所	氏名		
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　この用紙の大きさは、B5とする。