様式第54号の2(第83条関係)
返納通知書	　	　	領収済通知書	　	　	領収証	
第　　　　　号	返納人	　	　	第　　　　　号	返納人	　	　	第　　　　　号	返納人	
年度				年度				年度		
会計歳出				会計歳出				会計歳出		
(款)	(項)	(目)	(節)			(款)	(項)	(目)	(節)			(款)	(項)	(目)	(節)	
金額	拾	万	千	百	十	円			金額	拾	万	千	百	十	円			金額	拾	万	千	百	十	円	
返納金の内容	　			返納金の内容	　			返納金の内容	　	
返納期限	　　年　　月　　日			　上記のとおり領収したので通知します。

　　　　　年　　月　　日

　　指定金融機関(宮崎銀行)			　上記のとおり領収いたしました。

　　　　　年　　月　　日

　　指定金融機関(宮崎銀行)	
返納場所	指定金融機関(宮崎銀行)							
　上記のとおり返納してください。
　　　　　年　　月　　日
　支出命令者氏名							
　　　　　　　　　　印　	金融機関印			　　日向市会計管理者　　様	金融機関印			　	金融機関印	
	　				　				　	
日向市	　	　	日向市	　	　	日向市