様式第54号(第83条関係)
1枚目
　	
　	返納金戻入伺兼返納金戻入書	　	担当者	係長	課長	　	戻入命令	　	審査係	係長	課長	会計管理者	　	
　	
　	返納番号	　	返納日	　	取印日	　	主管課	　	　	
									　	年度	一般	　	
	年度	　	事業名	　	繰越区分	　					
								款	住宅	　	
	科目	款　　　　　　項　　　　　　目　　　　　　節　　　　　　　　　　　　　細節
明細					
				項	住貸	　	
	返納者	　日向市長　　　　殿
　　年　　月　　日

　右の金額を戻入します。

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	受領額	円		目	亀崎	　	
			正当額
(支払額)	円		節	下水道	　	
									
			差引返納額	円	　				
						細節	城山	　	

			既支出命令番号	　	　				
						　	国保	　	
									
	ただし
　　　年　　　月　　　日受領の	既支出命令年月日	　					
						老人	　	
								
		　					
	　	　	収納済通知

日向市会計管理者様	　	　	　	

							

							
							
		　					

							
					　	

						
		　				

						

						
						
　	

2枚目
　戻入領収書	
　	返納番号	　	返納日	　	取印日	　	主管課	　	　	
									　	年度	一般	　	
	年度	　	事業名	　	繰越区分	　					
								款	住宅	　	
	科目	款　　　　　　項　　　　　　目　　　　　　節　　　　　　　　　　　　　細節
明細					
				項	住貸	　	
	返納者	　日向市長　　　　殿
　　年　　月　　日　

　右の金額を領収しました。

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	受領額	円		目	亀崎	　	
			正当額
(支払額)	円		節	下水道	　	
									
			差引返納額	円	　				
						細節	城山	　	

			既支出命令番号	　	　				
						　	国保	　	
									
	ただし
　　　年　　　月　　　日受領の	既支出命令年月日	　					
						老人	　	
								
		　					
	　	　	収納済通知

日向市会計管理者様