様式第53号の3(第82条の2関係)
隔地払支払未済資産調書(第　　　　号)
　　　　年　　　　月分
　　年　　月　　日発行　　
　　歳入徴収担当者(氏名)殿
　　　(支出命令者(氏名))
出納機関　　印　　
隔地払請求書	金額	債権者氏名	摘要	
発行番号	発行年月日				
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
備考　1　歳入徴収担当者にあてた調書において、当該支払未済資金の中に過誤納還付に係るものが含まれているときは、その旨を摘要欄に表示すること。
　　　2　用紙の大きさは、B5判とすること。