様式第53号の2(第82条の2関係)

小切手支払未済資金調書(第　　　　号)
　　　　年　　　　月　分

　　年　　月　　日発行
　　歳入徴収担当者(氏名)殿
　　(支出命令者(氏名))
出納機関　　　　　　　　　　印
小切手振出済通知書	金額	債権者氏名	摘要	
振出小切手の番号	振出年月日				
　	　	円	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
備考　1　歳入徴収担当者にあてた本調書においては、当該支払未済資金の中に過誤納還付に係るものが含まれているときは、その旨を摘要欄に表示すること。
　　　2　用紙の大きさは、B5判とすること。