様式第53号(第79条関係)
口座振替払請求書(第　　　　号)
　　年　　月　　日
　　日向市指定金融機関(名称)殿
日向市会計管理者(氏名)　印
　下記のとおり、振込んでください。
整理番号	金融機関名	預金種類
普通
当座	口座番号	口座名儀	金額	支払金の内容　年　月　日
　　　　課請求	振込先金融機関受領印	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　			
整理番号	金融機関名	預金種類
普通
当座	口座番号	口座名儀	金額	支払金の内容　年　月　日
　　　　課請求	振込先金融機関受領印	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　			
整理番号	金融機関名	預金種類
普通
当座	口座番号	口座名儀	金額	支払金の内容　年　月　日
　　　　課請求	振込先金融機関受領印	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　			
整理番号	金融機関名	預金種類	口座番号	口座名儀	金額	支払金の内容　年　月　日	　	
　	
　	　	普通
当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
整理番号	金融機関名	預金種類
普通
当座	口座番号	口座名儀	金額	支払金の内容　年　月　日
　　　　課請求	振込先金融機関受領印	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　			
整理番号	金融機関名	預金種類
普通
当座	口座番号	口座名儀	金額	支払金の内容　年　月　日
　　　　課請求	振込先金融機関受領印